Коронавирус COVID-19. Вопросы и ответы. Дополнение 1

https://www.dsnews.ua/static/img/0/0/0025_771x517.jpg

В продолжение темы коронавируса, автор ответов https://colonelcassad.livejournal.com/5636330.html вот из этой темы, по договоренности, выпустил дополнение к предыдущему материалу.

Коронавирус COVID-19. Вопросы и ответы. Дополнение 1.

Для тех, кто не читал мой предыдущий пост https://colonelcassad.livejournal.com/5636330.html повторяю «рамочные условия»:
1. Я частное лицо, выражаю только своё мнение.
2. Мое мнение это не истина в последней инстанции.
3. Я не ангажирован (у меня нет бизнес и других «шкурных» интересов), пользуюсь лишь надёжными научными источниками информации и оцениваю эту информацию критически.
3. Я выражаю мнение только относительно медицинских аспектов эпидемии и только смыслов, а не конкретных лиц, высказывающихся на эту тему.
4. Если я прогнозирую что-то, это лишь моя сегодняшняя оценка наиболее вероятного развития эпидемии.

Начну с обновления терминологии.

Официального русского названия у вируса COVID-19 пока нет. Поэтому, как временный вариант, я буду использовать сокращение на основе прямого перевода COVID-19 – КОронаВИрус Болезнь, 2019 (КОВИБ-19). Эпидемии быстро развивается и столь же быстро обновляются и наши знания о КОВИБ-19 и болезни им вызываемой. Пока это будет актуальным, я буду выкладывать дополнения в формате «вопросы-ответы» с периодичностью около раза в неделю. В вопросах я стараюсь отобразить запросы широкого круга читателей, не имеющих специальных биомедицинских знаний. Что касается грамматики, это не самая сильная моя сторона… Будьте снисходительны и концентрируйтесь на смысле.

В1. Есть ли существенные изменения в тренде развития эпидемии КОВИБ-19?

На мой взгляд, нет. Эпидемия остается почти исключительно региональной. За пределами Китая, по-прежнему, очаги инфекции остаются небольшими и контролируемыми. Внутри Китая, существенного смещения эпидемической активности из г.Ухань/п.Хубэй тоже нет. В эпицентре эпидемии наблюдается тенденция к уменьшению скорости прироста зараженных. Это обнадёживает, но выводы об устойчивости этого тренда пока ещё делать рано. Большой переполох наделал крутой взлет количества новых случаев и смертей в Ухане 12 февраля. Причина этого чисто техническая – были расширены критерии диагностики «подтверждённого случая». Вирусологическое подтверждение стало необязательным. Для признания случая «подтвержденным» теперь в Китае стало достаточно клинических и эпидемиологических данных. В результате, в статистику были включены все накопившиеся в Ухане случаи болезни и смерти, соответствующие новому набору критериев. Таких оказалось много: чисто клинически подтвержденных случая – 13332 и смертей среди этих случаев – 135. В результате эпидемическая кривая одноразово скакнула вверх, но на следующий день вернулась на старую траекторию с небольшой коррекцией. Кстати, 14 февраля, китайские эпидемиологические власти дезавуировали 1043 случая болезни и 108 смертей, т.е. они больше не считаются «подтвержденными» и их убрали из статистики. Показательно, что в отличие от скачка вверх, СМИ этого почти не заметили.

В2. Какие источники данных о КОВИБ-19 эпидемии наиболее надёжны?

Не берусь давать оценки всем источникам информации на эту тему. Могу только сказать какие источники первичных статистических данных использую я. Это следующие сайты:
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
https://www.worldometers.info/coronavirus/#ref-22
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

Сайт ВОЗ (последний в списке) для широкой публики менее информативен. К тому же, бюллетени ВОЗ запаздывают. Нужно иметь в виду, что обновление данных на разных сайтах происходит не синхронно. Поэтому, для расчета тех или иных показателей, лучше пользоваться данными с одного и того же сайта.

В3. Насколько можно верить сообщениям об успешном применении плазмы крови выздоровевших от КОВИБ-19 пациентов для лечения?

Хотя пока научных сообщений нет, я отношусь к этим новостям с осторожным оптимизмом. Сама возможность такого подхода достаточно очевидна (см ответ на В4 в моём предыдущем посте). Впечатляет скорость, с которой работают китайские специалисты. Они начали сбор плазмы от выздоровевших (так называемых реконвалесцентов) уже 20 января. Именно в этот день в Ухане была зарегистрирована первая смерть от КОБИВ-19, а всего тогда было зарегистрировано только 217 больных. Вроде совсем недавно, а насколько с тех пор изменились масштабы эпидемии!
Судя по сообщениям СМИ, а другой информации пока нет, препаратом из плазмы реконвалесцентов (похоже, это был очищенный иммуноглобулин) пролечено 3 больных КОВИБ-19 пневмонией. У всех трёх отмечалось существенное улучшение показателей общего состояния и насыщения крови кислородом. Конкретных данных об этом испытании пока нет. Возникает много вопросов. Количество и тип антител против КОБИВ-19 в препарате? Дозы? Динамика состояния пролеченных больных? И многие другие. Поэтому мой оптимизм осторожный. Теоретически лечение препаратом антител против вируса должно срабатывать если вирус присутствует в крови (так называемая вирусемия) и связывание антител с вирусом нейтрализует его болезнетворный потенциал. О вирусемии и ее параметрах (когда появляется, достигает пика и убывает) при КОБИВ-19 инфекции пока ничего неизвестно. Поэтому невозможно оценить окно возможностей для применения препарата антител. Но если предварительные результаты этого клинического испытания подтвердятся, то откроются новые возможности для лечение и профилактики.

В4. Можно ли «проверить на КОВИБ-19» с помощью рентгена, КТ, МРТ?

В России, как и других странах где эпидемия отсутствует, о такой «проверке» не может быть и речи. Предложения такого рода это либо проявление некомпетентности, либо, что более вероятно, обман с целью наживы. Ссылки на то, что так теперь «проверяют на КОВИБ-19» в Китае безосновательны. Во-первых, в Китае, даже в условиях эпидемии, никто не предлагает делать рентген/КТ/МРТ здоровым людям, чтобы «проверить» их на КОВИБ-19. Это делается только по клиническим показаниям, т.е. когда есть подозрение на пневмонию. Во-вторых, нет никаких особенных признаков КОВИБ пневмонии, характерных только для нее. Да действительно, при КОВИБ пневмонии на снимках довольно часто встречается симптом «матового стекла». Но этот симптом наблюдается при многих других заболевания и даже просто при форсированном выдохе. В-третьих, диагностическая информативность одних и тех же симптомов зависит от того, насколько часто встречается искомая болезнь. В эпидемической ситуации (болезнь частая) наличие такого симптома высоко информативно. Скажем, если симптом битого стекла обнаружат сейчас у больного пневмонией в Ухане, можно почти безошибочно поставить диагноз КОВИБ пневмонии. А вот в любой другой стране мира, включая Россию, где эпидемии КОВИБ-19 нет, этот симптом, даже если он присутствует, может быть следствием множества причин, наименее вероятной из которых будет КОВИБ-19.

В5. Есть ли вертикальная передача КОВИБ-19?

Вертикальная передача это передача вируса от матери к плоду во время беременности или новорожденному во время родов. На сегодня по этому вопросу есть только одна публикация в солидном научном журнале. Вертикальной передачи обнаружено не было. Но исследовано лишь 9 случаев родов у КОВИБ-19-положительных рожениц с пневмонией. Всем им было сделано кесарево сечение. Все новорожденные были КОВИБ-19-отрицательны. Этих данных явно недостаточно, чтобы делать далеко идущие выводы. Кроме того, опубликованные наблюдения оценивают лишь возможность вертикальной передачи вируса на позднем сроке беременности и лишь при родоразрешении кесаревым сечением. Будут ли последствия для плода, если мать перенесёт КОВИБ-19 инфекцию на ранних сроках беременности? Этого пока никто не знает. Надо подождать 6-9 месяцев.

В6. Есть ли прогресс в испытаниях химиопрепаратов против КОВИБ-19?

В свободном доступе таких новостей пока нет. Но есть одна публикация в уважаемом научном журнале (PNAS USA, doi/10.1073/pnas.1922083117), которая усиливает аргументацию в пользу перспективности препарата ремдесивир (remdesivir). В этой работе доказано, что обезьяны (макаки резус) не заболевают пневмонией, вызванной коронавирусом MERS, если им профилактически введен ремдисивир (за 24 часа до заражения). А если ремдесивир введен после заражения (через 12 часов), течение респираторного заболевания значительно облегчается. Коронавирус MERS, конечно, не КОВИБ-19. Но механизм действия ремдесивира таков, что, по-крайней мере, в пробирке (in vitro) он активен не только против различных коронавирусов, но даже против РНКовых вирусов из других семейств. Ремдисивир пока препарат эспериментальный и не доступен на коммерческой основе. Права на него принадлежат американской компании Gilead. Каковы мощности этой компании для производства ремдесивира и на каких условиях Gilead готова поставить препарат в Китай неясно. В СМИ постоянно появляются новости о возможности использования против КОВИБ-19 и других препаратов. Оценить достоверность таких новостей, как правило, невозможно – необходимые для этого детали в них отсутствуют. И всё же один препарат я упомяну – фавипиравир (favipiravir). Это японский противовирусный препарат, активный in vitro против многих РНКовых вирусов и известный довольно давно (зарегистрирован в 2014г). Он разрешен для применения на людях только в Японии и только при осложненном гриппе. Но даже в Японии с этой целью он почти не применялся. Фавипиравир, как, кстати, и ремдисивир, является ингибитором РНК-зависимой-РНК полимеразы, фермента, который есть у всех РНК-овых вирусов и отсутствует в клетках человека. Это очень перспективная группа препаратов, так как от них можно ожидать высокой избирательности в поражении вируса, а не клетки. Но пока экспериментальных или клинических данных о чувствительности коронавирусов человека к фамипиравиру нет.

В7. Почему же так много вылеченных, если эффективных противовирусных препаратов нет?

Раскрою страшный секрет, веками хранимый медиками – многие, если не большинство, болезней проходят «сами по себе». В человеческом организме существуют многочисленные линии обороны и средства выдворения «агрессоров». Вспомните свои простуды и многое другое. У зараженных людей болезнетворное действие КОВИБ-19 варьирует от очень легких и даже, возможно, бессимптомных случаев до смертельной пневмонии. На настоящий момент легких случаев около 81%, а тяжелых около 19%. Среди легких случаев, много таких, которые в отсутствии эпидемии, посчитали бы «простудой». Эти люди выздоравливают сами по себе. Говорить, что их вылечили, не совсем точно. Что касается тяжелых и, особенно, критических случаев, то современная интенсивная терапия может поддержать организм, помочь ему справиться с инфекцией. К сожалению, далеко не со всеми тяжелыми больными это срабатывает, особенно, у возрастных больных с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Но интенсивная терапия, безусловно, спасает часть тяжелых больных. Вот о них можно сказать, что их вылечили. На сегодняшний день, выздоровевших от КОВИБ-19 подавляющее большинство (84%), а тех кто умер, соответственно, меньше (16%). Важно понимать, что эта статистика включает только, так называемые, «закрытые» случаи, т.е. случаи, в которых исход (выздоровление или смерть) определён. Пока значительно больше «открытых» случаев (исход ещё не определен). По мере угасания эпидемии количество закрытых случаев будет возрастать и, скорее всего, процент смертей уменьшится.

В8. Можно ли помочь организму бороться с вирусом?

В принципе, именно на это направлены все меры интенсивной терапии. Но при большом количестве больных, специально оборудованных мест в отделениях интенсивной терапии может не хватать. Если эпидемия быстро развивается и больных тысячи, мощностей интенсивной терапии для заразных больных не хватит нигде, даже в странах с самыми развитыми и щедро финансируемыми системами здравоохранения. Кроме этого, во время эпидемии больницы становятся одним из основных источников инфекции. Персонал тоже заражается. Нагрузки на тех, кто продолжает работать, становятся запредельными. Именно это сейчас и происходит в Ухане. Медицинский персонал там просто герои!

В9. Что будет дальше с пассажирами круизного лайнера в порту Йокогамы?

Япония это страна с одной из самых хорошо организованных, по некоторым оценкам, самой лучшей в мире системой здравоохранения. Но то, как развивается ситуация с карантином этого лайнера, всё больше разочаровывает. Искренне сочувствую всем, кто оказался в карантине. Обследование пассажиров лайнера, на мой взгляд, особенно с учетом возможностей Японии, идет очень медленно и неэффективно. Пока планы властей Японии остаются прежними – завершить карантин 19 февраля. Но количество новых случаев подозрительно велико. Кажется всё более вероятным, что вирус во время карантина продолжает распространяться внутри судна. Трудно сказать, что с этим будут делать дальше японские власти. Хотя, с точки зрения эпидконтроля, пока все потенциальные контакты находятся на судне, этот очаг локализован. Это жестко, но вспомните, как поступают на подводной лодки, если в одном из отсеков начался пожар… Правда, эти ситуации не равноценны.
Судя по сообщениям СМИ, США, Канада, Италия, Гонконг собираются забрать своих граждан чартерными рейсами. Относится ли это ко всем находящимся на судне гражданам этих стран? Ведь часть из них находится на продленном карантине в связи с контактами с уже госпитализированными пассажирами и сроки этих карантинов индивидуальны (2 недели со дня госпитализации контакта). Как будет решена эта проблема не ясно.

B10. Насколько достоверен прогноз о том, что две трети населения Земли будет заражено КОВИБ-19

Оцениваю этот прогноз как преждевременный. Сейчас прогнозов много, они подхватываются и тиражируются СМИ. Это дезориентирует широкую публику. Если в основе прогноза присутствует математическое моделирование, то создаётся иллюзия точности. Но это не так. Дело в том, что в математические модели «вмонтированы» многочисленные параметры, которые нельзя вычислить теоретически. При разных значениях этих параметров прогнозы одной и той же математический модели могут быть диаметрально противоположны. Реальные значения этих параметров можно получить только в «поле». Сколь-нибудь достоверных оценок подавляющего большинства таких параметров пока нет. Поэтому, как я уже обозначил в предыдущем посте, все прогнозы, включая мои, пока весьма ненадёжны.

(с)Проф_АФВ.