Практическое здравоохранение в РФ

Автор, изнутри знакомый с нашей системой здравоохранения, делится некоторыми мыслям на этот счёт. Как работает система обязательного медицинского страхования? Чем ОМС отличается от ДМС? Какой от всего этого прок обычному пациенту и рядовому врачу?

Властями РФ заявляется следующее: все граждане РФ вне зависимости от пола, возраста, национальности , вероисповедания и др. имеют право на бесплатную первичную, скорую, специализированную ( в т.ч. высокотехнологичную ) медицинскую помощь. Перечни и ассортимент можно посмотреть в документах фондов ОМС. Дух захватывает. Сложно найти, чего нельзя сделать бесплатно и качественно в соответствии со стандартом ОМС. По-простому , от министра до бомжа все равны и счастливы от нашей медицины. Вежливые люди в белых халатах и массаж сделают, и клапан на сердце поменяют.

Но хватит болтовни, посмотрим реальные цифры. В РФ на нужды здравоохранения тратится 3,7 % ВВП. Много, мало? По рекомендациям ВОЗ развивающимся странам надо бы тратить 5 %, развитым 6-8 %. До развитых стран не хватает половины бюджета , сравнимого с бюджетом развитых стран. Наш, понятно поменьше будет. ВВП  РФ на душу населения на 2013 год занимает < ![CDATA[]]>44-е< ![CDATA[]]> место мире. Примерно в 2 раза меньше, чем в Германии.Но позиционируется качество здравоохранения как в развитой стране. То есть бюджет страны маленький, процент ВВП на здравоохранение маленький, а хотим все и всем. Да еще и страна большая и холодная. Правды ради, нельзя не отметить , что с момента ухода Ельцина бюджет здравоохранения вырос с 337 млн. долларов ( 2 доллара на человека в год ) до 11 млрд. долларов. Сама по себе сумма достойная для наших властей. Высшее руководство деньги дает. Вопрос в том как их тратят менеджеры медицины.

Из приведенных данных получается, что дебит с кредитом не сошлись в 4 раза. Как поступают в порядочных компаниях, семьях, обществах. Просто: живут по средствам. И честно смотрят в глаза друг другу. Отбрасывают необязательное, экономят на второстепенном, поддерживают главное.

А как поступают у нас : развивают национальные проекты, совершенствуют систему ОМС.

Во всех отраслях мало по малу выдавливают постаревших младореформатором с их идиотскими американизмами. Или они перестраиваются под давлением изменившейся среды. И только в медицине все по старому. Мифическая страховая медицина а ля америка. Конкуренция между страховыми компаниями ведет к улучшению качества предоставляемых услуг, заинтересованному контролю над исполнителями услуг ( больницами то есть ). Все ведет и ведет и не может довести. И не доведет естественно , никогда. Потому что какую ОМС кампанию не выбери, привезут тебя в одну и ту же больницу. Не хватает больниц и врачей. В условиях дефицита исполнителей (врачей и больниц) не может быть соревновательности ни посредников, ни исполнителей . Посредники в нормальной экономике появляются при избытке предложения. В ненормальной экономике могут быть посредники и при дефиците. Но называют их фарцовщики. Они используют дефицит для незаконного обогащения, нарушая УК. ОМС компании по сути являются фарцовщиками времен советского дефицита. Они открыто и официально уворовывают и так скудный бюджет. Это со стороны граждан. С позиции мед. учреждений они похожи на рэкетиров 90х годов. Со стороны ОМС компаний одни требования и ноль ответственности за что либо, ноль полезных функций. Какую пользу для мед. учреждений приносит компания ОМС? Передает деньги?

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. ( викепедия )

Они видите ли гарантируют оплату!!! Оплату мед. услуг гарантирует налоговая инспекция, которая собирает деньги с предприятий!!! Не будет налогов – не будет финансирования медицины. Как при Ельцине. 2 доллара на человека в год.

Даже Чубайса сняли со старых должностей. А человек или группа, которые сели на кормушку ОМС поныне там. Помнится в бытность студентом мед. вуза ездил на учебу на автобусе вместе с  профессором социальной медицины ( академическая основа мед. страхования ). А потом случилась в РФ страховая медицина. И он ее организовывал в том числе. Еще тогда новый мерседес…

В том самом 97ом году, когда на здравоохранение тратили 2 доллара на человека в год , я уже работал молодым врачом. Несмотря на скудные зарплату и ее задержки, нехватку лекарств был счастлив погрузится в профессию. Не знал я тогда незыблимой и самой важной аксиомы современной медицины: чем больше больных людей в реанимации ( то же про другие отделения и больницу в целом ), тем лучше!!! 

В те странные времена было ровно наоборот: забита реанимация, значит плохо лечат на отделении. Много поступает в больницу, значит на поликлиническом этапе недорабатывают, доводят до декомпенсации. Медицинские разборы в большинстве случаев по поводу осложнений лечения.

На данный момент структура взаимоотношений больницы с компанией ОМС следующая. Компания выбивает в Москве ( условно) деньги. Больница выбивает в компании задание. Задание поштучное ( по количеству пациентов, которые будут оплачены ). Глав.врач успешный- задание большое.  Мощность больнице не играет роли. Она становится резиновой. Качество лечения разбирается только в доведенных до крайности случаях в прокуратуре и суде. Эксперты по качеству из ОМС интересуются исключительно ведением историй болезни. Собственно , ведением историй болезни и занимаются в основном врачи. Больных реально очень много, истории надо вести хорошо. И разборы (видимо уже не медицинские) в основном по этому поводу. В целом, в течении определенного срока больница должна выработать ОМС задание , чуть его перевыполнив. И тогда в следующем году дадут чуть больше, чем в этом.

Ну а если глав.врач неуспешный, то задание будет маленьким. И рядом с задыхающейся от работы клиникой будет простаивать клиника-неудачник.

Весь смысл этой странной игры в том, что сначала!!! надо получить гарантию оплату за головы пациентов, а потом уже их лечить.  Не наоборот!!! Например: есть клиника, которая функционирует со времен царя Гороха. Туда по скорой и направлениям с поликлиники ходят лечиться люди. Болеют – лечатся, не болеют – не лечатся . Полечил людей год, отчитался. Получил из местного бюджета деньги. Ведь денег ни больше , ни меньше. Ровно столько, сколько собрала налоговая служба. И базовых больниц в любом городе столько, сколько при совдепии построили минус переоборудованные в бизнес-центры и публичные дома при Ельцине. И структура распределения бюджетных денег межде клиниками сложилась давным-давно и меняется крайне редко и исключительно планово. Например: в энной больнице открыли городской кардиохирургический центр. На него надо добавить финансирование. Сколько? Сколько в похожих по мощности в других городах , плюс местные особенности.

Но делается так, как делается. По врачебному это называется ректороманоскопически. По киношному: сначала деньги, потом стулья. В ролях: больница (О.Бендер) и ОМС компания (вороватый работник театра).  Но если для ОМС компании роль приятная и понятная (затем она и создавалась, в роли театра на гастролях – РФ), то для мед. учреждения роль О. Бендера ругательная.  

Заодно и о ДМС. Страшная тайна ДМС компаний. ДМС компания оплачивает в 99 % случаев ( кроме VIP полисов ) только!!! комфортность пребывания. Лечение за счет ОМС и по их нормативам. Чуть сильнее контроль за выполнением ( точнее ведением истории болезни ). Но это вы можете и сами сделать. 30 минут в интернете, ваша ОМС компания, ваша болезнь, нормативы лечения, беседа с лечащим врачом, их озвучивание лечащему врачу. То есть покупая полис ДМС, вы платите за 2х местную палату . Даже еда та же.

По сути, в руководство клиник и подбираются люди с замашками великого комбинатора. Иначе клиники не выживут. Хочешь жить – умей вертеться. Некоторые из них искренне болеют за дело, служат ему , как могут. И подчиненным не дают помереть с голоду и усталости. Но страдает в конечном этапе дело. И сильно страдает.

Еще раз к печальным цифрам. Реальное финансирование отстает от необходимого для реализации заявленных целей в 4 раза. Что из этого логично следует.

1.Общий реальный объем необходимой мед. помощи сократить нельзя. Пока не сократится численность населения. А по ходу демократического сокращения оно , население , тяжко болеет. Оттого , собственно, и сокращается.  Демократическая диалектика, так сказать. Следовательно, если нельзя уменьшить количество, уменьшается качество.

На практике: через больницу, рассчитанную на 10 тыс. пациентов в год прогоняется 20 тысяч . А пропускная способность больниц рассчитана по многим параметра : койки, штаты, оборудование, питание, сан. режим. И все это не с потолка. Было это все рассчитано недемократической, но прагматической советской властью. 

Аборигенов она недолюбливала, но как рабочую силу ценила. И были целые институты по научной организации труда. Не может врач качественно ( т.е. без вреда для здоровья пациента и собственного) оперировать в 2 раза больше пациентов, чем положено за рабочий день. Не может человек работать без сна 24 часа на дежурстве. Не может терапевт по норме ОМС за 15 минут вместе с раздеванием и одеванием и документацией осмотреть пациента в поликлинике.  Можно массу очевидных примеров привести. Смысл один: резко падает качество лечения, растет количество осложнений и рецидивов, соответственно увеличивается объем работы, еще падает качество… Порочный круг замкнулся.

Изворотливые чиновники даже приказы отдельные выпускают о невозможности отказа о госпитализации ввиду отсутствия мест. Параллельно с приказами о все новых показаниях для госпитализации. Реалии таковы, что например , если следовать всем инструкциям о необходимости госпитализации пациента в реанимацию ( а сейчас это практически все острые состояния ) и соблюдении необходимых койко-дней, количество мест в реанимации надо увеличивать в 4-5 раз. Что ,в прочем, тоже не возможно по инструкции. Для начинающих врачей этот парадокс весьма опасен. Многие думают, что плохо учились в институте и поэтому не понимают, куда девать больных. Соответственно, кто учился и вправду плохо, ничего не думают. А потом работают экспертами в ОМС.

На данный момент хоть какое то качество лечения поддерживается лишь достаточным количеством современных лекарственных препаратов и оборудования. Такой субъективный параметр как интеллектуальное напряжение сведен к нулю. Старательность ( ха! ха! ) имеет отрицательный показатель. Это в результате нехватки времени и несоразмерного человеческим возможностям объема работы. Ситуация дошла до такого предела, когда даже стараться нет смысла. Надо расслабиться и попробовать  получить удовольствие.

2. Внутри отрасли лучшие силы сконцентрированы в плановой и высокотехнологичной медицине. Суточная и экстренная службы вторичны по материальному обеспечению ( оборудование, зарплаты) и по внутриотраслевой значимости. Экстренная медицина удел молодых и несостоявшихся.  Чем это плохо? Подумаем, за счет чего медицина может продлить продолжительность жизни популяции в целом? Ведь это ее главная цель. Не будем мечтателями. Реально и в соответствии с возможностями бюджета РФ :

-острые травмы и острые хирургические заболевания ( аппендицит, холецистит ит.п. ),

- острые инфекционные заболевания,

-острый инфаркт миокарда.

Можно еще дополнить, но общий смысл в том , что эти заболевания при качественном и своевременном лечении склонны к полному или почти выздоровлению. Пациент остается в строю общества, полноценно трудится. И этим всем занимается именно экстренная медицина.

Не менее неоценимый вклад в увеличении продолжительности жизни популяции в целом занимает профилактика осложнений массы терапевтических заболеваний ( диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ и др. ) Что это значит? Выявили повышенное давление, с помощь таблеток снизили до приемлемого уровня. За один визит это не получится. Дозу, режим приема надо подбирать, совместно пациенту и врачу. Вести дневник АД. Это работа! В результате инсульт и инфаркт прощай.

В реалии проводятся профосмотры, что-то выявляется. И прощай. На этапе выявления цепочка обрывается.

3.Моральный аспект. Немаловажный. Любой врач, занимающий должность в системе, где все построено на лжи, обязан врать. От заведующего до министра.  Ложь не смертный грех, но по наблюдениям, несколько лет интенсивных занятий и люди сами верят в то, что говорят. Сформировавшийся начальник верит в бессмертие. По его глубокому мнению пациенты в его больнице умирают исключительно из за нерадивых врачей. Такой причины , как неизлечимое заболевание не существует. Наверно , если они узнают, что есть еще , например, такая причина смерти как старческая дряхлость, вообще с ума сойдут. По их логике, если бы врачи хорошо работали, то никто бы никогда не умирал и люди жили вечно. Если бы конечно их вовремя привозила скорая в больницу.

Общая картина такова. Денег на все заявленное  сильно мало. Основные человеческие и материальные ресурсы медицины сконцентрированы в области плановой и высокотехнологической помощи. Области медицины, реально продлевающие продолжительность жизни популяции в состоянии упадка. Никому не интересно ни финансово, ни академически оперировать прободные язвы по ночам и нудно подбирать таблетки от давления . Цвет медицины осваивает национальные проекты, пересаживает сердца, балует бездетных ЭКО и занимается другой очень важной для кого-то, но жутко дорогой для страны благотворительностью.

Периодически негодует высшее руководство страны, по поводу отсутствия реальной отдачи от вложенных средств, доставшихся непосильным трудом в войне с МВФ.

А ведь вообще медицина может увеличить продолжительность жизни лишь на 10 % ( стандартные данные по социальной медицине ). От чего люди живут или нет: образ жизни- 50%, экология-25%, генетика-20% ( ВОЗ).  Может быть , если правительство хочет поднять рождаемость , надо не в ЭКО вкладываться и ругать плохих акушеров, а в новые рабочие места?

Из данных ВОЗ в общем понятно, почему у нас продолжительность жизни женщин почти как в Европе( 72 года), а у мужчин почти как в Африке ( 58 лет ). Видимо потому, что женщины меньше курят, пьют и дерутся. А медицина одна для всех.

Не могу не остановится на такой святой вещи как всеобщая и нерушимая доступность медицины для всех.

Вопрос простой: почему торгующий ворованными запчастями субъект равен в правах с трактористом – ударником? Для вашего интереса выделю следующие типы граждан

1 – не работающие по понятным причинам ( дети, пенсионеры, инвалиды),

2 – не работающие по неизвестным причинам ( например тунеядцы, сидящие на шее родственников ),

3 – работающие, но не платящие налогов ( например, работники гаражных автосервисов ),

4 – работающие и платящие налоги.

Интуитивно, представляется, что граждане 2 и 3 типа заслужили перед Родиной только экстренную мед. помощь.  И никак не плановую или высокотехнологичную.  В практике работы сплошь и рядом тип пациента в виде безработного , явно неплохо материально обеспеченного гражданина , любовно и трогательно излечивающего себе геморрой. Или что то подобное. Глядишь на таких граждан и сразу мысли о проблемах налоговых сборов и явной необходимости введения презумпции виновности в налоговой сфере . Купил что то дорогое, обязан объяснить откуда деньги, как в цивилизованном демократическом мире. А то у нас элементы демократии какие то выборочные. Помогают РФ разворовывать – соблюдаем. Мешают – и не вспоминаем даже.

 Интересная тема – как обязанности пациента.

Здоровье и жизнь граждан – достояние страны. Граждане имеют право на жизнь и здоровье. Если эти их права нарушают другие граждане, наступает административная или уголовная ответственность . А если сам гражданин нарушает собственные права. Например пытается убить себя. Тоже наступает ответственность в виде принудительного психиатрического лечения.  А если самоубийство изощренное: астматик курит, гипертоник не принимает таблетки, диабетик не соблюдает диету. Это как расценить? По демократически как право личности на самоопределение вплоть до отделения души от тела? Или государство должно защищать свою собственность в виде гражданина. Неплохо бы конечно тоже принудительное психиатрическое лечение. Но пока ученые разрабатывают  тактику лечения таких завуалированных самоубийц можно начать с малого. Лечение без оплаты больничного. Публичное порицание на работе.

Гипертоник обязан вести дневние АД, показать тренды в аппарате измерения!

Диабетик обязан соблюдать диету, показать тренды в глюкометре!

Больной астмой обязан бросить курить!

Не выполняешь требования врачей, доклад в страховую компанию. Пускай лишают страховки. Хоть какая то польза от ОМС.

Напоследок о хождении участковых терапевтом по вызовам. Ничего более дремучего нельзя себе представить в нашей дремучей медицине. Что то сродни ворожбе и заговорам. Хотя ничего против народной медицины не имею. Зачем человек с высшим образованием ходит с саквояжем по району? Он земский врач? Он социальный работник? Ему нечем заняться? Есть неотложка-вызывай не хочу. Есть поликлиника с кучей вспомогательных служб ( рентген, лаборатория и др. ). Что он в 21 веке диагнозцирует на дому фонендоскопом, шпателем, интеллектом и опытом. Идиотию руководства отрасли?

Прогацкий О.С.

Санкт-Петербург, 2015.