Что происходит с медициной: протокол вскрытия (2)

В серии заметок я кратко расскажу о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и куда ей двигаться дальше. Тема второй заметки: В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

Об авторе можно прочитать в первой заметке.

Я строю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

4. Каковы препятствия для развития медицины?

5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Стараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» - т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.

Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.

Итак, поговорим про успехи медицины в последние 50-100 лет.

В первой заметке этого цикла мы затронули тему нерешённых проблем сегодняшней медицины. Оказалось, что для конечных потребителей – пациентов – не налажены методы профилактики наиболее распространённых хронических болезней, ограничен доступ к медицинской помощи, а доступная помощь недостаточно эффективна (зачастую и опасна). С точки зрения государства и других структур, финансирующих медицину, слишком много средств тратится на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры, а технический прогресс (в т.ч. разработка новых лекарств) обходится слишком дорого. Глубинная же проблема состоит в конфликте между интересами ключевых игроков в сфере здравоохранения (а именно – получение прибыли) и целями самого здравоохранения.

Как же обстояли дела 100 лет назад? Какие проблемы стояли перед медициной тогда? Как удалось справиться этими проблемами?
 
О нерешённых проблемах с точки зрения пациентов и общества можно судить по структуре смертности. Для простоты посмотрим на ]]>данные США]]> – страны, считающейся «эталоном» прогресса в медицине.  
В течение 20 века значительно, примерно в 2 раза, снизилась общая смертность, причём наиболее резкое снижение произошло в первую половину века (см.рисунок).
 

 

Что же произошло? Оказывается, очень заметно изменилась структура смертности: ниже приведём ведущие 5 причин (www.livescience.com/21213-leading-causes-of-death-...">http://]]>www.livescience.com/21213-leading-causes-of]]>...">источник 1, www.infoplease.com/ipa/A0922292.html">http://]]>www.infoplease.com/ipa/A0922292.html]]>">источник 2, www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1113569">http://]]>www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1113569]]>">источник 3).

 

С учётом абсолютных цифр (доступны в приведённых источниках), несложно сделать вывод, что резкое снижение смертности с 1900 по 1950г. произошло за счёт почти 10-кратного снижения смертности от туберкулёза, почти 7-кратного снижения смертности от гриппа и пневмонии и многократного снижения смертности от желудочно-кишечных инфекций.

 

Ещё в конце 1950х годов в США появились публикации о том, что значительные успехи в снижении смертности были достигнуты вследствие не «лабораторной медицины», а социальных реформ и повышения благосостояния населения, однако уже в www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploads/2012...">http://]]>www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploa]]>...">1970х годах такая позиция стала считаться «еретической».

Исследователи, детально проанализировавшие этот вопрос, пришли к однозначному заключению:

1) снижение смертности в США (а также и Великобритании) в первой половине 20 века произошло за счёт инфекционных заболеваний;

2) тяжесть инфекций, передаваемых воздушно-капельным путём, снизилась благодаря общему улучшению питания;

3) тяжесть инфекций, передаваемых через воду и пищу, снизилась благодаря санитарно-гигиеническим мерам (очистка воды, обработка пищи – например, www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4838a2.htm">http://]]>www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4838a2.htm]]>">пастеризация молока, и т.п.).

Более того, удивительным является следующий факт: резкий рост национальных расходов на здравоохранение в США произошёл ПОСЛЕ значительного снижения смертности – примерно в середине 1950х годов (см.график из www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploads/2012...">http://]]>www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploa]]>...">обзора 1977г). Это ещё раз подтверждает минимальную роль развития собственно медицины в снижении смертности в США.

 

В том же www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploads/2012...">http://]]>www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploa]]>...">обзоре авторы показывают, что из всех вакцин и средств лечения, внедрённых в практику в 1930-60е годы (скарлатина, тиф, корь, туберкулёз, грипп, коклюш, пневмония, дифтерия, полиомиелит), существенное влияние на смертность оказала лишь вакцина от полиомиелита. Впрочем, навязываемая потребителям официальная www.learnnc.org/lp/pages/4067">http://]]>www.learnnc.org/lp/pages/4067]]>">точка зрения на этот вопрос игнорирует факты и здравый смысл и настаивает на преобладающей роли вакцин и химиопрепаратов в «победе над смертельными инфекциями».

Итак, ещё в конце 1950х годов было убедительно показано, что почти 2-кратное снижение смертности за первую половину 20 века в таких странах как США было обусловлено не развитием медицины, а повышением благосостояния общества и широким внедрением санитарно-гигиенических мер (это подтверждают и www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploads/2012...">http://]]>www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploa]]>...">современные исследования, http://core.ac.uk/download/pdf/6743294.pdf">ссылка 2). Однако уже в 1970х годах такую точку зрения стали считать «еретической», т.к. она ставила под сомнение «выдающиеся достижения» медицины и эффективность огромных финансовых вливаний в неё.

Но вернёмся к преобладающей ныне точке зрения на успехи медицины.

Вот www.webmd.com/news/20070104/greatest-medical-advance">http://]]>www.webmd.com/news/20070104/greatest-medica]]>...">данные опроса, проведённого Британским медицинским журналом (BMJ) в 2007 году. Читателям было предложено выбрать наиболее выдающиеся из списка величайших медицинских достижений с 1840 года по наше время. Список "кандидатур" был составлен медицинскими экспертами журнала.

Итоговый список достижений с комментариями представлен ниже (цитируется по http://jonbarron.org/article/worlds-greatest-medic...">]]>http://jonbarron.org/article/worlds-greatest-medic...]]> ):

1. Внедрение санитарии и гигиены (конец 19 века)

Это безусловное объективное достижение – общественно-экономическое, но не медицинское.

2. Изобретение антибиотиков (1928)

Роль антибиотиков в снижении смертности от туберкулёза, пневмонии, тифа и скарлатины www.whale.to/vaccine/mckinlay.pdf">http://]]>www.whale.to/vaccine/mckinlay.pdf]]>">рядом авторов весьма аргументированно ставится под сомнение.

Из-за чрезмерного применения антибиотиков появились крайне опасные штаммы бактерий, устойчивых к любому лечению - то есть, польза от изобретения антибиотиков в настоящее время http://jonbarron.org/immunity/natural-health-remed...">во многом обесценена

3. Изобретение общего обезболивания (середина 19 века)

Опиаты и другие растительные средства применялись для обезболивания ещё в Древнем Риме, а обезболивание с помощью акупунктуры - в Древнем Китае

4. Внедрение вакцинации (начало 19 века)

Эффективность и безопасность вакцинации обоснованно ставятся под серьёзное сомнение, этому посвящён ряд исследований (www.1796kotok.com/privivki.htm">http://]]>www.1796kotok.com/privivki.htm]]>">ссылка 1, www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploads/2012...">http://]]>www.vaccinationcouncil.org/wp-content/uploa]]>...">ссылка 2)

5. Открытие структуры ДНК (1950е годы)

Проект "Геном человека" (конец 20 века) подтвердил гораздо меньшую роль генов в развитии болезней, чем это представлялось в середине 20 века; подтверждено отсутствие прямой связи между геном и признаком, геном и болезнью, нередко - даже между геном и конкретным белком.

Данное открытие пока не способствовало кардинальному решению проблем современной медицины – прежде всего, в лечении хронических болезней.

6. Микробная теория болезней (конец 19 века, Пастер)

На ней построены "достижения" №№1 и 2. В настоящее время требует пересмотра. В частности, открытие и изучение механизмов врождённого иммунитета (1990-2000е гг) показало, что в тяжести инфекций очень большое значение имеет индивидуальная реактивность организма.  

7. Пероральные контрацептивы (1960е)

Позже были выявлены многочисленные побочные эффекты их применения, в т.ч. гормон-зависимые виды рака

8. Доказательная медицина

Лишь примерно 15% из применяемых в настоящее время методов лечения используются в соответствии с принципами доказательной медицины (по крайней мере, http://jonbarron.org/heart-health/bl071019/blog-bl...">в США). Т.е. в 85% случаев используется метод, эффективность и безопасность которого не вполне доказаны.

9. Методы визуализации (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)

Развитие этих методов обусловлено технологическим прогрессом не столько в медицине, сколько в других областях науки и техники

10. Компьютеры

Применение в медицине результатов прогресса в других областях

11. Стволовые клетки

Технология, несущая пока больше обещаний, чем реальных результатов

12. Хирургия в травматологии

Это реальное достижение. Основной прогресс в этой области достигнут благодаря военно-полевой хирургии и опыту лечения автомобильных травм

13. Протезирование, трансплантация

Это реальное достижение. Следует отметить, что чаще всего потребность в этих вмешательствах является результатом неэффективного консервативного лечения

14. Субклеточные методы (генная терапия, метаболомика, метагеномика)

Пока больше обещание, чем реальное достижение. Возможный перспективный подход к ранней диагностике заболеваний. Метагеномика - изучение бактерий, живущих в организме и определяющих появление и течение многих заболеваний.

Какой вывод можно сделать из результатов данного опроса?

 Реальные достижения в медицине в течение последнего века связаны преимущественно с развитием хирургии и внедрением в медицину достижений других отраслей.

Все декларируемые достижения фармакологии (фармацевтического бизнеса) на поверку являются более чем скромными. Фармакологии не удалось заметно снизить бремя большинства www.who.int/chp/chronic_disease_report/media/Facts...">http://]]>www.who.int/chp/chronic_disease_report/medi]]>...">наиболее распространённых хронических заболеваний.

 Эти выводы подкрепляются статистикой по эффективности лекарств против некоторых важнейших хронических заболеваний (от антидепрессантов, бесполезных в 38% случаев, до противораковых средств, бесполезных в 75% случаев) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: www.personalizedmedicinebulletin.com/wp-content/up...">http://]]>www.personalizedmedicinebulletin.com/wp-con]]>...">The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7), повторю ещё раз рисунок из первой заметки.

 

А в 2003 году www.independent.co.uk/news/science/glaxo-chief-our...">http://]]>www.independent.co.uk/news/science/glaxo-ch]]>...">в прессу «просочилось» признание вице-президента британской компании GSK (GlaxoSmithKline) Allen Roses, специалиста по фармакогеномике (зависимости эффективности лекарств от генетических особенностей пациента). Вот его прямая речь: "Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов людей. Я не скажу, что большинство лекарств не работают – нет, они работают, но лишь у 30-50 процентов пациентов. Лекарства, присутствующие на рынке действуют, но они помогают не всем». Вот доля пациентов, которым помогают лекарства, зарегистрированные для лечения определённых заболеваний:

 

Важное примечание: «помогают», как правило, означает не излечение, а временное облегчение некоторых симптомов. И не будем забывать про побочные эффекты.

Теперь, обсудив «достижения» медицины 20 века, скажем несколько слов о https://jonbarron.org/article/worlds-greatest-medi...">явных неудачах. Это – неспособность современной фармакологии справиться с основными хроническими заболеваниями и причинами смертности: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и сахарный диабет. Мы не берём бесспорные успехи в инструментальной диагностике и хирургическом лечении – в онкологии, кардиохирургии и других областях. Но в этом нет заслуги фармкомпаний, формирующих идеологию сегодняшней медицины. Что же касается консервативного (нехирургического) лечения www.medpagetoday.com/upload/2009/11/9/JCO.2009.26....">http://]]>www.medpagetoday.com/upload/2009/11/9/JCO.2]]>...">онкологических заболеваний, www.docvadis.it/assistenzadomiciliare/document/ass...">http://]]>www.docvadis.it/assistenzadomiciliare/docum]]>...">сахарного диабета, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4018370/">http://]]>www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4018370/]]>">ишемической болезни сердца, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3838588/">http://]]>www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3838588/]]>">артериальной гипертензии (пройдя по ссылкам, можно ознакомиться с современным состоянием вопроса) – основных источников инвалидности и смертности – медицина оказалась неспособной решить проблемы потребителей, а именно: создать 1) эффективные, 2) безопасные и 3) недорогие средства лечения и профилактики.

К числу явных неудач медицины 20 века можно отнести и её вклад в причины смертности. Наиболее www.webdc.com/pdfs/deathbymedicine.pdf">http://]]>www.webdc.com/pdfs/deathbymedicine.pdf]]>">подробный анализ проведён для США по состоянию на 2001 год. Приведу часть таблицы 1 из этого обзора: ежегодная смертность от ятрогенных причин (т.е. причин, связанных с неправильным/ неадекватным лечением, уходом или диагностической процедурой):

 

Для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 году в США составила примерно 700 тысяч, а от онкологических заболеваний – около 553 тысяч. То есть, в США – «стране самой передовой медицины» - ятрогенные факторы стали важнейшей причиной смертности. Вряд ли с 2001 года ситуация кардинально изменилась.

 

Вернёмся к хроническим заболеваниям. Стандартной целью фармакотерапии хронических заболеваний является «контроль» отдельных физиологических показателей: артериального давления, уровня глюкозы в крови, уровня «плохого» холестерина и т.п.

Почему же нельзя перейти от механического воздействия на отдельные симптомы или осложнения к влиянию на причины этих хронических заболеваний? Простого ответа на этот вопрос я не вижу.

У большинства хронических болезней очень много факторов, определяющих их развитие. Но чаще всего на уровне человека в целом всё сводится к следующему: человек болеет потому, что неправильно живёт (это не совсем то, что принято называть «неправильным образом жизни»), испытывает хронический стресс и при этом не может ни справиться со стрессом, ни исправить свою жизнь. Что значит «неправильно живёт»? Как жить «правильно»? Эти и многие другие вопросы лежат в плоскости, куда современная медицина не заглядывает и заглядывать даже не собирается: ведь человек для неё – это лишь организм, тогда как душа (психика) – это удел психологов и шарлатанов, а вопросы смысла жизни (без которых невозможно определить, как жить правильно) и вовсе выносятся за рамки науки.

Между тем, вспомним www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf">http://]]>www.who.int/governance/eb/who_constitution_]]>...">определение ВОЗ: здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Пока медицина сводит человека к физическому телу, никаких шансов у такой медицины решить проблемы здоровья нет и быть не может.

Почему я опять и опять возвращаюсь к этому несоответствию между декларированными целями медицины и её фактической «рабочей идеологией» и средствами, которые она использует? Почему это так важно? Потому, что за последние 50-60 лет медицина становится всё менее и менее экономически эффективной (cost effective). Расходы на создание каждого нового лекарства www.forbes.com/sites/matthewherper/2012/02/10/the-...">http://]]>www.forbes.com/sites/matthewherper/2012/02/]]>...">превышают 2 млрд долларов. В итоге эти расходы ложатся бременем на конечных потребителей и общество. Если же польза от лекарства для конечного потребителя минимальна (в смысле повышения качества жизни, сохранения трудоспособности, продления жизни), то может, наконец, следует ИЗМЕНИТЬ МОДЕЛЬ, на основании которой принимаются решения и по разработке новых лекарств, и по развитию новых медицинских технологий?

Этим риторическим вопросом завершим данную часть «протокола вскрытия», чтобы с надеждой взглянуть на «наиболее перспективные направления» медицины. Обзору этих направлений мы посвятим следующую заметку.

Заключение и выводы:

1. Значительное снижение смертности, произошедшее в экономически развитых странах мира за 20й век, связано не с развитием медицины, а с повышением благосостояния (улучшением питания, условий жизни и т.п.) и широким внедрением санитарно-гигиенических мер.

2. Резкий рост расходов на здравоохранение во 2й половине 20 века лишь незначительно повлиял на объективные показатели здоровья населения.

3. Роль вакцинации и изобретения антибиотиков в снижении смертности от массовых инфекционных заболеваний не подтверждается фактами.

4. Из всех достижений медицины 20 века бесспорными являются лишь прогресс в области хирургии и внедрение в медицину достижений других отраслей науки.

5. Несмотря на огромные расходы на разработку новых лекарств, за последние 50 лет фармакология не смогла заметно облегчить бремя хронических заболеваний.

6. Лекарства – основной инструмент современной медицины – по-прежнему остаются неэффективными, небезопасными и дорогими. Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов пациентов.

7. Ятрогенные факторы (связанные с неправильным медицинским вмешательством) являются одной из важнейших причин смертности в экономически развитых странах.

Поделитесь этой заметкой с очередным либералом-ярым поборником "западной медицины" и прививок. Оказывается, что общепринятая мантра "всепропальщиков" о безнадёжном отставании российской медицины "от всего прогрессивного мира" не имеет под собой оснований: дело в том, что за последние 100 лет западная медицина мало что смогла сделать с важнейшими хроническими болезнями. И шансов кардинально изменить ситуацию у неё нет.

О "наиболее перспективных направлениях" медицины читайте в следующей заметке.