Nature (Великобритания): как убивает COVID-19? Сомнения мешают врачам правильно подбирать лечение.

Известный научный журнал пишет о сомнениях, с которыми сталкиваются врачи и ученые при анализе данных о лечении коронавируса. Эксперты сходятся во мнении, что иммунный ответ больного мешает излечению, однако расходятся во взглядах на то, как обойти иммунную систему, не навредив пациенту.

Врачи используют лекарства, ослабляющие иммунную реакцию. Но они одновременно ослабляют способность организма бороться с коронавирусом.

Как убивает COVID-19? Сомнения относительно того, что именно поражает человеческие органы — сам вирус или ответ иммунной системы инфицированного, мешают врачам найти оптимальные способы лечения пациентов, страдающих от коронавируса в тяжелой форме.

Клинические данные указывают на то, что иммунная система играет определенную роль в том, что заразившиеся новым коронавирусом люди слабеют и умирают. Это дало толчок применению таких препаратов как стероиды, которые обуздывают столь мощный иммунный ответ. Но некоторые препараты подавляют иммунную систему, и это вызывает опасения, что такие лекарства на самом деле мешают организму справиться с вирусной инфекцией.

«Больше всего меня страшит то, что дело доходит до крайностей, когда люди хватаются за что угодно в попытке отключить иммунную реакцию, — говорит иммунолог Дэниел Чен (Daniel Chen), работающий в калифорнийском городе Маунтин-Вью медицинским директором биотехнологической компании «Ай-Джи-Эм Биосайнсиз» (IGM Biosciences). — Можно просто вывести из строя иммунную систему, когда та ведет борьбу с инфекцией».

Погоня за лекарством.

Сегодня, когда заразившиеся коронавирусом переполняют больницы во всем мире, врачи перелопачивают горы неполных данных и научных статей, еще не получивших авторитетных рецензий, пытаясь найти возможность помочь пациентам и поделиться своим опытом в социальных сетях. Некоторые врачи в отчаянной попытке спасти жизни пациентам прибегают к сочетаниям из непроверенных лекарств и методов лечения.

«Люди видят, как пациенты угасают у них на глазах, и у них возникает очень сильное желание ухватиться за любое лекарство, которое им кажется эффективным, — говорит реанимационный анестезиолог Кеннет Бейли (Kenneth Bailli), работающий в Британии в Эдинбургском университете. — У меня возникает такое же желание, когда я стою у постели больного и чувствую себя бессильным».

Первые анализы, взятые у заразившихся коронавирусом в Китае, указывают на то, что не только вирус поражает легкие и убивает больного. Скорее, тяжелую форму заболевания и смерть вызывает чрезмерная реакция иммунной системы. У некоторых людей, заболевших COVID-19 в тяжелой форме, очень высокое содержание в крови белков цитокинов, которые могут усиливать иммунный ответ. Среди них маленький, но мощный сигнальный белок интерлейкин-6 (IL-6). IL-6 призывает к оружию некоторые компоненты иммунной системы, в том числе, клетки макрофаги. Макрофаги усиливают воспаление, но могут также поразить здоровые клетки легких. Выброс цитокинов, который известен как цитокиновый шторм, случается и во время других вирусных инфекций, таких как ВИЧ.

Таким образом, идеальным противовесом должен быть препарат, который блокирует активность интерлейкина-6 и снижает приток макрофагов в легкие. Такие препараты, известные как ингибиторы IL-6, уже применяются при лечении ревматоидного артрита и прочих заболеваний. Один из них называется Актемра (тоцилизумаб), а производит его швейцарская фармацевтическая фирма «Рош». В Китае он утвержден для лечения заразившихся коронавирусом, а ученые всего мира спешно испытывают Актемру и прочие препараты этого типа.

Проблемы иммунитета.

Но в мире этого лекарства просто недостаточно, и многие лечащие врачи используют стероиды, которые активнее ослабляют иммунную систему, говорит иммуноонколог Джеймс Галли (James Gulle), работающий в Национальном институте онкологии в Бетесде, штат Мэриленд. Ингибиторы IL-6 могут подавлять только те иммунные ответы, которыми управляет IL-6, что позволяет другим иммунным ответам, помогающим организму бороться с COVID-19, продолжать свое действие. Однако стероиды и некоторые другие препараты, оказывающие более общее воздействие, могут существенно ослабить способность организма бороться с инфекцией. Они подавляют не только макрофаги, но и иммунные Т-клетки CD4, которые очень важны для запуска иммунной реакции, а также Т-клетки CD8, которые являются в организме антивирусными киллерами, способными уничтожать инфицированные клетки намного точнее макрофагов. «Когда ситуация действительно становится серьезной, они добавляют стероиды, — говорит Галли. — Меня немного тревожит то, в каком направлении движутся некоторые врачи».

Чен отмечает, что хотя уровень IL-6 у некоторых тяжелобольных пациентов высок, концентрация вируса в крови тоже очень высока, а это говорит о том, что организм по-прежнему борется с активной вирусной инфекцией. «Надо исходить из того, что антивирусный иммунный ответ продолжается, что очень важно для таких пациентов», — говорит он. Если это так, то уменьшение количества Т-клеток CD4 и CD8 может ослабить этот ответ.

Стероиды и прочие препараты для подавления иммунитета уже проходят клиническую проверку на предмет борьбы с коронавирусом. В марте британские ученые начали исследование под названием RECOVERY (выздоровление), которое является рандомизированным клиническим испытанием стероида дексаметазона и других препаратов для лечения COVID-19. Это вызывает тревогу у ревматолога Джессики Мэнсон (Jessica Manson) из госпиталя Университетского колледжа Лондона. Данные о предыдущих эпидемиях, вызванных родственными коронавирусами, говорят о том, что от стероидов мало пользы, и они даже могут увеличить время, необходимое больному для избавления от вируса, отмечает она. Исследование RECOVERY может привести к тому, что эти препараты будут давать пациентам до того, как они тяжело заболеют, и у них не будет иного выхода.

Однако Питер Хорби (Peter Horby), который изучает инфекционные болезни в Оксфордском университете и возглавляет это исследование, отмечает, что в нем используются относительно небольшие дозы стероидов. «Более значительные дозы мы обычно не рекомендуем, а вот с низкими дозами не все так ясно, — говорит он. — И это испытание рекомендовали очень многие авторитетные органы, включая Всемирную организацию здравоохранения».

Комплексная терапия.

Комбинированное поражение от вируса и от иммунного ответа встречается довольно часто, говорит вирусный иммунолог Рафи Ахмед (Rafi Ahmed), работающий в Атланте в Университете Эмори. Воздействие таких вирусов как норовирус, который действует по принципу «бей и беги», и вызывает у человека болезнь почти сразу после заражения, наверняка вызвано самим вирусом, говорит он. Однако у людей, заразившихся коронавирусом, симптомы появляются лишь через несколько дней после заражения. К тому времени побочный ущерб от иммунного ответа зачастую уже усиливает болезнь.

«Очень трудно точно определить, какой процент вызван самим вирусом, а какой иммунной реакцией, — говорит Ахмед. — Но это почти всегда комбинированное воздействие».

Ахмед надеется, что в отсутствие ответа на этот вопрос ученые сделают вывод о необходимости комплексной терапии, скажем, с применением ингибитора IL-6, который не полностью угнетает иммунную систему, в сочетании с антивирусным препаратом, который воздействует на вирус напрямую. Проверку проходят и другие лекарства, воздействующие на иммунную систему, в том числе, препарат Анакинра, который воздействует на сигнальный протеин IL-1, и может ослабить некоторые иммунные ответы, не препятствуя Т-клеткам CD4 и CD8, говорит Чен.

Однако Бейли отмечает, что сейчас при лечении людей с коронавирусом стероиды применяются уже очень широко, и поэтому важно собирать данные о результатах. Его тоже беспокоит подавление иммунного ответа у больных COVID-19, однако он подчеркивает, что такая практика все же может принести определенную пользу. «Единственный ответственный путь — это использовать их в рамках рандомизированных клинических испытаний, — говорит Бейли. — У нас просто нет иного способа узнать, работает ли такое лечение».