Серьёзный разговор о современной медицине. Ч.2

В первой заметке этого цикла мы затронули тему нерешённых проблем сегодняшней медицины. Оказалось, что для конечных потребителей – пациентов – не налажены методы профилактики наиболее распространённых хронических болезней, ограничен доступ к медицинской помощи, а доступная помощь недостаточно эффективна (зачастую и опасна).

С точки зрения государства и других структур, финансирующих медицину, слишком много средств тратится на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры, а технический прогресс (в т.ч. разработка новых лекарств) обходится слишком дорого.

Глубинная же проблема состоит в конфликте между интересами ключевых игроков в сфере здравоохранения (а именно – получение прибыли) и целями самого здравоохранения.

Как же обстояли дела 100 лет назад? Какие проблемы стояли перед медициной тогда? Как удалось справиться этими проблемами?

О нерешённых проблемах с точки зрения пациентов и общества можно судить по структуре смертности. Для простоты посмотрим на данные США – страны, считающейся «эталоном» прогресса в медицине.

В течение 20 века значительно, примерно в 2 раза, снизилась общая смертность, причём наиболее резкое снижение произошло в первую половину века (см.рисунок).

http://medicineofknowledge.ru/wp-content/uploads/2016/01/US-mortality20-21cent.jpg

Что же произошло? Оказывается, очень заметно изменилась структура смертности: ниже приведём ведущие 5 причин (источник 1, источник 2, источник 3).
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/878349/878349_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/878781/878781_800.jpg
С учётом абсолютных цифр (доступны в приведённых источниках), несложно сделать вывод, что резкое снижение смертности с 1900 по 1950г. произошло за счёт почти 10-кратного снижения смертности от туберкулёза, почти 7-кратного снижения смертности от гриппа и пневмонии и многократного снижения смертности от желудочно-кишечных инфекций.

Ещё в конце 1950х годов в США появились публикации о том, что значительные успехи в снижении смертности были достигнуты вследствие не «лабораторной медицины», а социальных реформ и повышения благосостояния населения, однако уже в 1970х годах такая позиция стала считаться «еретической».

Исследователи, детально проанализировавшие этот вопрос, пришли к однозначному заключению:

1) снижение смертности в США (а также и Великобритании) в первой половине 20 века произошло за счёт инфекционных заболеваний;

2) тяжесть инфекций, передаваемых воздушно-капельным путём, снизилась благодаря общему улучшению питания;

3) тяжесть инфекций, передаваемых через воду и пищу, снизилась благодаря санитарно-гигиеническим мерам (очистка воды, обработка пищи – например, пастеризация молока, и т.п.).

Более того, удивительным является следующий факт: резкий рост национальных расходов на здравоохранение в США произошёл ПОСЛЕ значительного снижения смертности – примерно в середине 1950х годов (см.график из обзора 1977г). Это ещё раз подтверждает минимальную роль развития собственно медицины в снижении смертности в США.

http://medicineofknowledge.ru/wp-content/uploads/2016/01/US-mortality-vs-expenses.jpg

Посмотрим, какую роль сыграли вакцины и химиопрепараты в снижении смертности.

Причинно-следственные связи хорошо вины из диаграмм, отражающих снижение смертности от конкретной инфекции во времени, с наложением на них момента, когда был внедрён тот или иной метод борьбы с инфекцией.

http://medicineofknowledge.ru/wp-content/uploads/2016/04/antibiotic-role1.jpg

http://medicineofknowledge.ru/wp-content/uploads/2016/04/antibiotic-role2.jpg

Графики говорят сами за себя: к моменту внедрения лекарства или вакцины снижение смертности УЖЕ произошло.

Что это означает?

Из ВСЕХ вакцин и препаратов, внедрённых в практику в 1930-60е годы (против скарлатины — scarlet ever, тифа — typhoid, кори — measles, туберкулёза — tuberculosis, гриппа — influenza, коклюша — whooping cough, пневмонии — pneumonia, дифтерии — diphtheria и полиомиелита — poliomyelitis) лишь полио вакцина МОГЛА оказать некоторое влияние на смертность от соответствующей инфекции. Впрочем, навязываемая потребителям официальная точка зрения на этот вопрос игнорирует факты и здравый смысл и настаивает на преобладающей роли вакцин и химиопрепаратов в «победе над смертельными инфекциями».

Итак, ещё в конце 1950х годов было убедительно показано, что почти 2-кратное снижение смертности за первую половину 20 века в таких странах как США было обусловлено не развитием медицины, а повышением благосостояния общества и широким внедрением санитарно-гигиенических мер (это подтверждают и современные исследования, ссылка 2). Однако уже в 1970х годах такую точку зрения стали считать «еретической», т.к. она ставила под сомнение «выдающиеся достижения» медицины и эффективность огромных финансовых вливаний в неё.

Но вернёмся к преобладающей ныне точке зрения на успехи медицины.

Вот данные опроса, проведённого Британским медицинским журналом (BMJ) в 2007 году. Читателям было предложено выбрать наиболее выдающиеся из списка величайших медицинских достижений с 1840 года по наше время. Список «кандидатур» был составлен медицинскими экспертами журнала.

Итоговый список достижений с комментариями представлен ниже (цитируется поhttp://jonbarron.org/article/worlds-greatest-medical-advancements ):http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/887487/887487_800.jpg

http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/887660/887660_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/888028/888028_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/888151/888151_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/888460/888460_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/888768/888768_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/888952/888952_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/889327/889327_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/889539/889539_800.jpg
многих заболеваний.
Какой вывод можно сделать из данной таблицы?

Реальные достижения в медицине в течение последнего века связаны преимущественно с развитием хирургии и внедрением в медицину достижений других отраслей.

Все декларируемые достижения фармакологии (фармацевтического бизнеса) на поверку являются более чем скромными. Фармакологии не удалось заметно снизить бремя большинства наиболее распространённых хронических заболеваний.

Эти выводы подкрепляются статистикой по эффективности лекарств против некоторых важнейших хронических заболеваний (от антидепрессантов, бесполезных в 38% случаев, до противораковых средств, бесполезных в 75% случаев) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, «Clinial Trends in Molecular Medicine», vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7). Повторим ещё раз очень наглядную картинку из первой заметки:

http://medicineofknowledge.ru/wp-content/uploads/2016/01/drug-efficacy.jpg

А в 2003 году в прессу «просочилось» признание вице-президента британской компании GSK (GlaxoSmithKline) Allen Roses, специалиста по фармакогеномике (зависимости эффективности лекарств от генетических особенностей пациента). Вот его прямая речь: «Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов людей. Я не скажу, что большинство лекарств не работают – нет, они работают, но лишь у 30-50 процентов пациентов. Лекарства, присутствующие на рынке действуют, но они помогают не всем». Вот доля пациентов, которым помогают лекарства, зарегистрированные для лечения определённых заболеваний:

http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/889743/889743_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/890063/890063_800.jpg
Многие врачи могут оценивать приведённые цифры как нормальную ситуацию, подавая этот факт как «системное ограничение» медицины, которое вряд ли преодолимо.

Но не следует забывать, что сегодняшняя медицина мало чем отличается от бизнеса, поэтому эффективность лекарства можно оценивать как эффективность бизнес-процесса или услуги. Тогда неспособность помочь большинствупациентов приобретает несколько абсурдный смысл. Представьте себе, что вы купили билет на самолёт, а он в 50% случаев доставляет вас в другой город или — хуже того — терпит катастрофу. Представьте себе, что вы купили автомобиль, а он в половине случаев не заводится. Вы купили стиральную машину, а она в 50% случаев не отстирывает ваши вещи. Это нормально? Ответ очевиден.

Пока интерес ведущих игроков в здравоохранении, которые задают правила игры, заключается в ПРИБЫЛИ, пациенты должны иметь право требовать оплаты по РЕЗУЛЬТАТУ полученной услуги. Однако более адекватным решением может стать удаление прибыли из медицины, т.к. прибыль неизбежно влечёт за собой конфликт интересов и все остальные проблемы.

Теперь, обсудив «достижения» медицины 20 века, скажем несколько слов о явных неудачах. Это – неспособность современной фармакологии справиться с основными хроническими заболеваниями и причинами смертности: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и сахарный диабет.

Мы не берём бесспорные успехи в инструментальной диагностике и хирургическом лечении – в онкологии, кардиохирургии и других областях. Но в этом нет заслуги фармкомпаний, формирующих идеологию сегодняшней медицины. Что же касается консервативного (нехирургического) леченияонкологических заболеваний, сахарного диабета,ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (пройдя по ссылкам, можно ознакомиться с современным состоянием вопроса) – основных источников инвалидности и смертности – медицина оказалась неспособной решить проблемы потребителей, а именно: создать 1) эффективные, 2) безопасные и 3) недорогие средства лечения и профилактики.

К числу явных неудач медицины 20 века можно отнести и её вклад в причины смертности. Наиболееподробный анализ проведён для США по состоянию на 2001 год. Приведу часть таблицы 1 из этого обзора: ежегодная смертность от ятрогенных причин (т.е. причин, связанных с неправильным/ неадекватным лечением, уходом или диагностической процедурой):

http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/890273/890273_800.jpg
http://ic.pics.livejournal.com/ss69100/44650003/890476/890476_800.jpg
Для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 году в США составила примерно 700 тысяч, а от онкологических заболеваний – около 553 тысяч. То есть, в США – «стране самой передовой медицины» — ятрогенные факторы стали важнейшей причиной смертности. Вряд ли с 2001 года ситуация кардинально изменилась.

В Евросоюзе ежегодная смертность от побочных эффектов лекарств (ПЭЛ) составляет 197 тысяч человек; ПЭЛ является пятой по значимости причиной смерти в больницах; на ПЭЛ приходится 5% всех госпитализаций; экономические потери от этой причины оцениваются в 79 млрд Евро (источник).

Вернёмся к хроническим заболеваниям. Стандартной целью фармакотерапии хронических заболеваний является «контроль» отдельных физиологических показателей: артериального давления, уровня глюкозы в крови, уровня «плохого» холестерина и т.п.

Почему же нельзя перейти от механического воздействия на отдельные симптомы или осложнения к влиянию на причины этих хронических заболеваний? Простого ответа на этот вопрос я не вижу.

У большинства хронических болезней очень много факторов, определяющих их развитие. Но чаще всего на уровне человека в целом всё сводится к следующему: человек болеет потому, что неправильно живёт (это не совсем то, что принято называть «неправильным образом жизни»), испытывает хронический стресс и при этом не может ни справиться со стрессом, ни исправить свою жизнь. Что значит «неправильно живёт»? Как жить «правильно»?

Эти и многие другие вопросы лежат в плоскости, куда современная медицина не заглядывает и заглядывать даже не собирается: ведь человек для неё – это лишь организм, тогда как душа (психика) – это удел психологов и шарлатанов, а вопросы смысла жизни (без которых невозможно определить, как жить правильно) и вовсе выносятся за рамки науки.

Между тем, вспомним определение ВОЗ: здоровье — это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Пока медицина сводит человека к физическому телу, никаких шансов у такой медицины решить проблемы здоровья нет и быть не может.

Почему я опять и опять возвращаюсь к этому несоответствию между декларированными целями медицины и её фактической «рабочей идеологией» и средствами, которые она использует? Почему это так важно? Потому, что за последние 50-60 лет медицина становится всё менее и менее экономически эффективной (cost effective). Расходы на создание каждого нового лекарства превышают 2 млрд долларов.

В итоге эти расходы ложатся бременем на конечных потребителей и общество. Если же польза от лекарства для конечного потребителя минимальна (в смысле повышения качества жизни, сохранения трудоспособности, продления жизни), то может, наконец, следует ИЗМЕНИТЬ МОДЕЛЬ, на основании которой принимаются решения и по разработке новых лекарств, и по развитию новых медицинских технологий?

Этим риторическим вопросом завершим данную часть «протокола вскрытия», чтобы с надеждой взглянуть на «наиболее перспективные направления» медицины. Обзору этих направлений мы посвятим следующую заметку.